RESUMOS

No entanto quando a indicação cirúrgica é equacionada diferentes variáveis devem ser consideradas: timing para a cirurgia, escolha do enxerto a utilizar, aspetos técnicos da cirurgia, caracterização da instabilidade, motivação para desportos com rotação, completo esclarecimento sobre limitação funcional, na opção conservadora, esclarecimento sobre as etapas de reabilitação pós-cirúrgica e psiquismo do candidato(a). Atividade e instabilidade, independentemente da idade, deverão ser as condicionantes a considerar na indicação cirúrgica das roturas traumáticas, não degenerativas, do LCA.

Nesta série de casos temos o de um jogador profissional de futebol, de 26 anos de idade, que após a realização de um transplante osteocartilagíneo fresco ao nível do côndilo interno, e cumprido um programa de reabilitação funcional progressiva de 6 meses, conseguiu retomar o desporto profissional ao mesmo nível prévio da lesão, sem limitação funcional ou sintomas de derrame ou dor ao nível do joelho, contando já com um tempo de seguimento pós-operatório de um ano.

Após as 12 semanas, com a normalização das AVDs, deve ser continuado o exercício terapêutico, diversificado no trabalho de fortalecimento muscular, no treino propriocetivo, no trabalho de flexibilidade e no condicionamento aeróbio da baixa intensidade e baixo impacto. Após as 24 semanas a retoma do exercício e do desporto deve ser progressiva, de baixa intensidade em modalidades de baixo ou moderado impacto e sem contacto ou risco de queda. A prescrição de exercício e o aconselhamento desportivo são premissas da funcionalidade e qualidade de vida na ATJ.

No entanto, é a técnica cirúrgica com mais agressão de partes moles, havendo, assim, maior risco de deiscência da ferida cirúrgica e de infeção. Para reduzir as complicações cirúrgicas inerentes à técnica aberta, desenvolveram-se procedimentos minimamente invasivos. As técnicas percutâneas descritas, inicialmente, por Ma & Griffith em 1977, e que foram sofrendo modificações por inúmeros cirurgiões, não permitem a visualização direta da aposição dos topos tendinosos, e baseiam-se na sutura do tendão através de pequenas incisões na pele, com passagem de fios absorvíveis ou não-absorvíveis. O grande risco desta abordagem são as complicações neurovasculares. Numa meta-análise publicada por Yang et al, em 2017, verificou-se que as técnicas percutâneas, comparativamente com a tenorrafia aberta, embora tivessem um tempo cirúrgico menor e menos taxas de infeção, adicionam um risco de lesão do nervo sural significativamente elevado. No que diz respeito aos scores funcionais, mais uma vez, ambas as técnicas apresentam resultados muito semelhantes. Com o objetivo de minimizar cada vez mais as complicações de pele e infeção e a lesão do nervo sural, várias técnicas mini-open foram desenvolvidas nos últimos tempos. As abordagens mini-open limitam a incisão cirúrgica a 2-3cm, centrada no local da rotura. Um instrumental próprio permite a introdução de fios de sutura em posições pré-definidas de modo a criar um tipo de sutura específico com pontos que podem ser bloqueados e não bloqueados. Posteriormente, é removido o instrumental e é feita a anastomose final do tendão e do epitendão. Em recentes estudos verificou-se que a taxa de complicações de pele e de infeções com estas técnicas são inferiores à tenorrafia aberta, não havendo diferenças na re-rotura, lesão do nervo sural ou tempo de regresso ao desporto. A modalidade cirúrgica permite maior força de flexão plantar, maior percentagem de regresso à atividade desportiva, regresso mais precoce ao trabalho e uma recuperação mais rápida. A posição de imobilização do tornozelo, no período pós-cirúrgico, é um fator importante na cicatrização. Sabe-se que uma flexão plantar de 20o é ideal, uma vez que a vascularização da pele é máxima nessa posição, otimizando a sua cicatrização. O protocolo de reabilitação assume um papel fulcral tanto no tratamento cirúrgico, como no tratamento conservador. Um protocolo de reabilitação com carga e mobilização controlada, precocemente, permite otimizar o tempo de retorno à atividade desportiva, a tensão do tendão e a amplitudes de movimentos do tornozelo. Concluindo, as várias técnicas de reparação cirúrgicas têm resultados semelhantes entre si. A maior diferença relaciona-se com a agressão de parte moles e o risco de lesão do nervo sural. As técnicas mais recentes de reparação por via mini-open apresentam benefícios das técnicas cirúrgicas e visam minimizar os riscos inerentes às técnicas abertas e percutâneas. Assim, do ponto de vista do cirurgião ortopédico, a reparação cirúrgica é o tratamento de eleição para doentes ativos e que procuram o melhor resultado funcional possível, devendo ser realizada em todos os atletas e doentes com elevado nível de atividade física previamente à lesão.

Apesar do seu princípio de atuação ser interessante, o fato de existirem variados métodos de preparação e de aplicação tem dificultado a atribuição de uma evidência científica clara e que mostrem de forma inequívoca a sua utilidade no tratamento das tendinopatias (principalmente nas degenerativas), sendo necessários mais estudos de qualidade (e sem ruído) para validar a eficácia dos produtos chamados ortobiológicos no tratamento das tendinopatias.

As mais recentes evidências sugerem a introdução progressiva de exercício dirigido, o qual podemos dividir em quatro fases: carga isométrica, carga isotónica, armazenamento energético (pliométricos), retorno progressivo à atividade desportiva (modalidade específico). A progressão baseia-se na perceção sintomática (nível de dor) imediata e diferida (24-48h) medida em testes de carga tendinosa específicos. Salienta-se a importância da educação do doente, a introdução de estratégias terapêuticas dirigidas a toda a cadeia cinética e à neuroplasticidade e a necessidade de monitorização dos programas de exercício.

Define-se como um quadro de dor sem uma condição subjacente específica claramente identificada. Nos últimos anos surgiu em associação o conceito de dor nociplástica, cujo principal mecanismo envolvido é a sensitização do sistema nervoso, podendo ou não existir alterações objetivas. Adicionalmente, vários fatores concomitantes contribuem para o aparecimento destas queixas, nomeadamente fatores biológicos, fatores sociais e fatores psicológicos. A abordagem terapêutica é um desafio médico e social, envolvendo uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional. Neste âmbito importa manter a atividade física, educar o atleta e utilizar terapêuticas que podem incluir a terapia farmacológica, a terapia cognitivo-comportamental, os agentes físicos e o mindfulness. Ressalva-se que nenhum programa de exercício é superior relativamente aos restantes nos doentes/atletas com raquialgia subaguda ou crónica.

Será importante tentar diferenciar a dor por espondilólise e por lesões das facetas (elemento posterior), reproduzidas ou agravadas com a extensão do ráquis, da dor discogénica, que se manifesta ou se agrava com a flexão. O exame neurológico completo é obrigatório para excluir lesões deste foro. Em qualquer dos casos, a pesquisa de red flags é um passo essencial, no sentido de evitar descurar lesões graves que se podem traduzir por uma lombalgia banal.
O exame inicial deverá ser complementado com exames imagiológicos: se na lombalgia aguda, o exame radiográfico ântero-posterior, de perfil e incidências obliquas costuma ser suficiente, por vezes complementado com ecografia na suspeita de lesão musculotendnosa. Já na lombalgia crónica, sobretudo se acompanhada de sinais de atingimento neurológico, necessitará ser complementada com TAC (indicada sobretudo nas lesões do muro posterior) e RMN, para melhor avaliação da patologia discal e muscular.

Raichlen, David A. et al. Association of physical activity (PA) with incidence of dementia is attenuated by air pollution. Medicine & Science in Sports & Exercise. Fev 2022; doi: 10.1249/ MSS.0000000000002888

Introdução: investigámos se a poluição do ar atenua a associação entre PA e o risco de demência. Métodos: Este estudo de coorte prospetivo incluiu 35.562 adultos com 60 anos ou mais. Os níveis de poluição do ar (NO, NO₂, PM₁₀, PM_2,5, PM_2,5-10 e absorbância PM_2,5) foram estimados com métodos de regressão do uso da terra. O incidente de demência por todas as causas foi derivado de registos hospitalares de pacientes internados e dados de registos de óbitos. Conclusões: A PA está associada a um risco reduzido de desenvolver demência por todas as causas. No entanto, a exposição a níveis moderados de poluição do ar atenua os benefícios da PA no risco de demência.