SPAT RESUMOS

A reparação meniscal é obrigatória SEMPRE, SEMPRE que possível (figura 1). Hoje conhecemos a importância do menisco, as suas funções, a vascularização e as implicações da meniscectomia. O ortopedista que se dedica ao joelho tem de estar preparado para tratar toda e qualquer lesão meniscal. Esta preparação implica, não apenas aquisição de competências técnicas, mas também ter o material necessário disponível para a realização do procedimento de forma segura e eficaz.

Ao longo dos últimos anos houve uma grande evolução no tratamento destas lesões, passámos de meniscectomias abertas para artroscópicas e, hoje, para técnicas cada vez mais avançadas de reparação. Atualmente tratamos mais e melhor este tipo de lesões, inclusivamente as que pensávamos serem impossíveis ou inviáveis de serem reparadas e as que sempre existiram, mas que não reconhecíamos a sua importância e necessidade de reparação.

Presentemente está definido que o grande limite da reparação são as lesões degenerativas do menisco quando estas têm indicação cirúrgica. Neste âmbito, é fundamental não interpretar as lesões da raiz do menisco interno como degenerativas sem indicação para tratamento. Apesar de ocorrerem sobretudo na 5ª década de vida, nos casos em que o joelho apresenta adequada cartilagem, estas lesões não deverão ser negligenciadas e deverão ser tratadas, dado o seu potencial destrutivo para a articulação.¹ A evolução do seu tratamento já não passa apenas pela reinserção transóssea. Alguns trabalhos têm sido publicados sobre a necessidade de, em casos selecionados, associar técnicas de recentralização meniscal de forma a corrigir a subluxação.

Na reparação utilizamos diversas técnicas, nomeadamente: all-inside, inside-out ou outside-in, a reinserção transóssea das raízes meniscais anteriores e posteriores e a possibilidade de recentralização meniscal com ancoras ou túneis transósseos.

As lesões da rampa meniscal são lesões do terço posterior do menisco medial com rotura dos ligamentos meniscotibiais, que ocorrem normalmente após a contração violenta dos músculos isquiotibiais em resposta à subluxação anterior da tíbia consequente à rotura do ligamento cruzado anterior (LCA). Podem estar presentes até em 20% das roturas, mais frequentemente em doentes com slope tibial aumentado e em roturas crónicas.¹

São chamadas hiden lesions dado que não são visualizadas pela inspeção clássica com as portas convencionais, assim para o seu diagnóstico é necessária a avaliação artroscópica sistemática do recesso póstero-medial do joelho.²

Na ressonância magnética podemos encontrar edema ósseo póstero-medial do prato tibial, uma rotura periférica do menisco medial ou apenas edema das estruturas póstero-mediais. No entanto, devido à posição em extensão do joelho aquando do exame, o recesso posterior é eliminado, dificultando o seu diagnóstico.³

Esta lesão apresenta uma importância crucial na biomecânica do joelho, tanto na estabilidade anterior, como na rotacional. Em joelhos com rotura do LCA, a lesão concomitante da rampa meniscal aumenta, não só a translação anterior, mas também a rotação externa e interna, com consequentes maiores graus no fenómeno de pivot-shift. Assim, a reconstrução isolada do LCA na presença da lesão da rampa não tratada apenas restaura a translação anterior, não conseguindo restaurar as normais rotações do joelho.⁴

Os meniscos são estruturas fundamentais na articulação do joelho, são responsáveis pelo aumento da congruência articular, pela absorção e dispersão das cargas e funcionam ainda como estabilizadores secundários. As roturas de menisco representam a lesão mais frequente e a causa mais comum para cirurgia ao joelho. Apesar de se verificar, atualmente, uma tendência crescente para a cirurgia de reparação dos meniscos, procurando a preservação meniscal, em muitos casos a meniscectomia é o tratamento realizado. Os resultados clínicos e funcionais da meniscectomia a curto prazo são bons na sua grande maioria. Mas a literatura mostra que as consequências a longo prazo não são desprezíveis, sabendo que a pressão de contacto articular pode aumentar entre 200 a 300%, levando ao aparecimento da artrose do joelho.

A síndrome pós-meniscectomia atinge um subgrupo de doentes submetidos a meniscectomia que, após um período livre de sintomas, desenvolve um quadro de dor persistente e agravada em carga no compartimento femorotibial operado. É muitas vezes acompanhado de derrame articular e pode ser interpretada como a fase inicial da artrose. Na avaliação destes doentes devem ser excluídas outras causas possíveis de dor. Os exames complementares de diagnóstico incluem a ressonância magnética e radiografias dos joelhos em carga, bem como a radiografia extralonga dos membros inferiores. Na ressonância pode ser identificada a ausência de uma parte significativa de menisco, edema subcondral ou até lesões focais de cartilagem. As radiografias podem revelar alguma redução da interlinha articular e o eixo mecânico do membro deve ser avaliado. A idade fisiológica do doente e o índice de massa corporal são importantes, na medida em que quanto mais elevados forem, pior o prognóstico do quadro.

O tratamento inicial deve centrar-se em programas de fortalecimento muscular e de treino propriocetivo, com ativação neuromuscular e redução do peso sempre que aplicável. As infiltrações articulares com ácido hialurónico ou plasma rico em fatores de crescimento e as joelheiras (de descarga) são alternativas para controlo sintomático, mas o tratamento conservador na síndrome pós-meniscectomia tem pouca evidência publicada no que respeita à sua eficácia. Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico está indicado e perante a decisão, quatro fatores devem ser tidos em conta:

1.Alinhamento – a avaliação do eixo em carga do joelho, num quadro de síndrome pós-meniscectomia, é crucial, já que a insuficiência do menisco associada a um desvio do eixo (varo ou valgo) está relacionada com a progressão mais rápida da artrose. A correção do eixo deve ser equacionada como primeiro procedimento, sendo o principal fator no tratamento das lesões condrais. A osteotomia pode ser realizada de forma isolada ou associada a outros procedimentos, como reconstruções ligamentares, transplantes de menisco ou tratamento de lesões de cartilagem.