RESUMOS
Sessão 9 | Joelho – Meniscos
RMD ANO 14 | Nº1 Janeiro 2023
Resumos
Sessão 9 | Joelho – Meniscos
Moderação: Dr. Alcindo Silva e Dra. Carla Madail
Reinserção da raiz meniscal: porquê, quando e como?
Dr. João Pedro Oliveira
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Descritas por Warren, em 1991, só nos últimos 10 anos tem sido dada especial atenção às roturas da raiz meniscal. Estas representam 10-21% de todas as lesões do menisco, podendo-se falar de uma epidemia silenciosa.
A rotura da raiz do menisco define-se como uma rotura radial que se estende até 1cm da raiz do menisco, podendo ser uma avulsão óssea ou tecidular. Sabendo que o menisco tem como função a transmissão e absorção de cargas, é um estabilizador secundário do joelho e também desempenha função importante na nutrição da cartilagem, facilmente se percebe que toda a patologia que atinge o menisco tem um rebate na longevidade osteoarticular e na progressão para artrose.
Nas roturas da raiz do menisco (sobretudo da raiz posterior do menisco interno), acaba por haver uma extrusão do menisco e com isto as cargas axiais transmitidas a nível femorotibial mais que triplicam.
Esta compreensão etiopatogénica fez-nos entender que, o que no passado era descrito como uma osteonecrose espontânea do joelho (pela acumulação de carga), mais não é que uma fratura de insuficiência a nível subcondral do joelho, atualizando-se a denominação SONK (spontaneous osteonecrosis of the knee) para SIFK (subchondral insufficiency fractures of the knee).
A anatomia das raízes meniscais já se encontra descrita desde 2012 (LaPrade et al.). Sabe-se que os ligamentos meniscotibiais, sobretudo ao nível do menisco medial, assumem-se como importantes estabilizadores na ancoragem do menisco ao prato tibial e, ao nível do menisco lateral, devido ao hiato do poplíteo, esta função passa a ser exercida pelos ligamentos meniscofemorais (quando existentes). Em 2015, LaPrade et al. classificou as roturas da raiz do menisco em 5 tipos. Sendo a raiz do menisco bem vascularizada, será de tentar, sempre que possível, a sua reinserção, até porque estudos biomecânicos referem que a sua não reparação ou a sua reinserção não anatómica, em termos biomecânicos, correspondem a uma meniscectomia.
Em termos epidemiológicos é importante salientar que a realidades do menisco lateral é diferente da do menisco medial. Sendo as roturas da raiz posterior as mais comuns (medial e lateral), uma vez que o menisco medial é mais sujeito a forças compressivas, aquando da sua existência a nível medial, a progressão para a extrusão do menisco acaba por ser uma inevitabilidade, sendo por isso mais comum este tipo de rotura em joelho degenerados e em mulheres de meia-idade (e também por isso, em termos globais, é a rotura mais comum). Já a rotura da raiz posterior do menisco lateral é sobretudo de causa traumática e está frequentemente associada a rotura do ligamento cruzado anterior (sendo de suspeitar da associação de ambas quando na avaliação clínica do joelho temos um Lachman GIII ou um pivot Shift 3+).
Consideram-se como fatores de risco para a sua reparação a idade avançada, IMC, género feminino e extrusão do menisco. Funcionalmente, os resultados funcionais (IKDC, Tegner e Lysholm) são superiores na reparação da raiz posterior do menisco externo (vs interno), devendo a reinserção da raiz posterior do menisco interno estar reservada para os raros casos traumáticos ou quando a qualidade do tecido meniscal é boa, não há artrose femorotibial ou esta é de grau inicial a moderado (I-II), em membros alinhados e em doentes não obesos.
Em termos técnicos, estão descritas técnicas transtibiais ou in situ com âncora para a sua reparação. O passo crítico para o seu sucesso é o uso de fita (em detrimento do fio) e o local onde é feita a transfixação do menisco (ao nível do corpo). Foi também apresentada uma técnica transtibial recentemente validada biomecanicamente pelo autor e apresentada no Congresso Mundial de Investigação em Ortopedia que decorreu em Edimburgo (7-8 de Setembro, 2022), onde sugere a sua passagem com 1 minifita em 2 pontos no corpo do menisco e fixação final com recurso a um nó ajustável (Nice Knot).
O que é melhor para os atletas: meniscectomia ou sutura?
Dr. Marcos Correia de Jesus
Hospital da Luz Lisboa
As lesões meniscais são uma causa comum de perda de tempo de jogo em atletas de elite. Os objetivos de tratamento destas lesões passam por conseguir um retorno seguro ao desporto o mais rapidamente possível, ao mesmo tempo que tentamos proteger a articulação de alterações degenerativas a longo prazo. Nos atletas de alta competição temos de ter em conta os seguintes fatores:
- a idade
- o menisco afetado
- o tipo de rotura
- a situação contratual do atleta
- o tipo de seguro que o atleta tem.
Historicamente, as lesões meniscais nos atletas de alta competição eram tratadas com meniscectomia se fossem isoladas e só era considerada a reparação meniscal quando associadas a lesões ligamentares. O objetivo deste racional era evitar uma segunda operação, caso falhasse a sutura isolada, e aproveitar a garantia da meniscectomia de um retorno fiável e rápido à competição. Mas, atualmente, como cada vez temos mais provas dos problemas da meniscectomia, especialmente no menisco lateral, os métodos de tratamento têm evoluído para progressivamente incluírem mais suturas meniscais. Nos atletas jovens devemos pender sempre que possível para a sutura meniscal, devido à maior probabilidade de virem a ter alterações degenerativas precoces. Nos atletas com mais idade pode estar justificada fazer a meniscectomia para competir ao mais alto nível mais um ou dois anos e depois lidar com as consequências da meniscectomia após ofinal da carreira. As meniscectomias laterais mostraram estarem relacionadas com:
- mais derrame pós-operatório
- mais tempo de jogo perdido
- menor taxa de retorno ao desporto
- maior encurtamento da carreira, mesmo superior às roturas do LCA.
Estas consequências poderão ser explicadas pelo aumento nas pressões de contacto entre os 200% e os 300% após a meniscectomia lateral, comparado com cerca de 100% na meniscectomia medial. No entanto, Logan et al. demonstraram que a taxa de cicatrização do menisco lateral é superior em atletas, por isso devemos tentar suturar a grande maioria das roturas do menisco lateral. Por contraste à meniscectomia lateral, a meniscectomia medial é, por norma, bem tolerada, pelo menos a curto e a médio prazo. Temos então que colocar nos pratos da balança os resultados positivos a curto prazo da meniscectomia medial contra o desenvolvimento da osteoartrose medial, que muitas vezes só surge depois do final da carreira. As roturas do menisco interno isoladas longitudinais nos atletas são aquelas que nos colocam mais dificuldades na tomada de decisão. A meniscectomia tem bons resultados a curto prazo e estas suturas têm uma maior taxa de re-operação e falência do que as suturas do menisco lateral, especialmente as localizadas a mais de 4mm da periferia. E, por último, as roturas associadas às roturas do LCA devem ser predominantemente suturadas, não só porque a sua taxa de cicatrização é mais alta, como também pelo fator estabilizador que tem o menisco interno.
Sutura meniscal associada a ligamentoplastia do LCA: A – sutura all-inside do menisco interno; B e C – túnel femoral da plastia do LCA; D – plastia do LCA
BIBLIOGRAFIA
- Logan M, Watts M, Owen J, Myers P. Meniscal repair in the elite athlete results of 45 repairs with a minimum 5-year follow-up. Am J Sports Med. A B 2009; 37:1131-1134