Exercise Is Medicine in Oncology:
Engaging Clinicians to Help
Patients Move Through Cancer 1

Resumo e comentário

 

Múltiplas organizações a nível mundial têm recomendações publicadas sobre a prática de exercício físico em pacientes com e sobreviventes de cancro. Entre elas, o American College of Sports Medicine (ACSM) promoveu uma mesa redonda em março de 2018, em conjunto com 17 organizações multidisciplinares, da qual resultou a publicação de três artigos.

O primeiro artigo evidencia que
o exercício está associado a menor risco de desenvolver pelo menos sete tipos de cancro (cólon, mama, endométrio, rim, bexiga, esófago e estômago) e a aumento da sobrevida após o diagnóstico de cancro da mama, cólon e próstata.

O segundo artigo revela que a prescrição de doses específicas de exercício (atividade aeróbia 3x/ semana durante 30 minutos ou atividade de resistência 2x/semana – um exercício por cada grupo muscular com 8-15 repetições por ciclo, com 2 ciclos por sessão, progredindo em pequenos incrementos), melhora outras variáveis relacionadas com

o cancro, como a fadiga, qualidade de vida, funcionalidade, ansiedade e sintomas depressivos. Em relação ao cancro da mama, o exercício físico mostrou reduzir o risco de exacerbação de linfedema do(s) membro(s) superior(es).

Apesar das recomendações existentes, 30-45% dos pacientes com e sobreviventes de cancro não seguem as diretrizes, ainda que 78,9% dos oncologistas concordem com a recomendação da atividade física aos seus pacientes e mais de 80% dos pacientes estejam interessados em receber recomendações por parte dos profissionais de saúde que os acompanham.

As razões para a falta de exercício físico regular em pacientes com e sobreviventes de cancro são multifatoriais. Diversos estudos documentaram falta de recomendação por parte dos oncologistas, quer devido ao desconhecimento
do potencial valor do exercício nos pacientes com cancro, incerteza em relação à segurança ou adequação do exercício a um paciente em particular, desconhecimento da existência de programas de exercício nas populações com cancro, necessidade de formação sobre como se processa a referenciação e a noção de que a referenciação para programas de exercício vai para além do seu papel enquanto oncologistas.

O terceiro artigo, aquele que hoje revemos, propõe precisamente soluções para ultrapassar as barreiras à referenciação pelos oncologista para a prática de exercício dos pacientes com e sobreviventes de cancro. O artigo foca determinantemente o papel do oncologista. Apesar disso, e reportando-nos à realidade portuguesa, temos forçosamente de fazer algumas adaptações. O paciente oncológico é seguido a nível hospitalar por uma equipa multidisciplinar e, a nível dos Cuidados de Saúde Primários, pelo Médico de Família, pelo que todos estes elementos devem estar atentos para a necessidade da prática de exercício no contexto oncológico. Doravante, em vez de reduzir as recomendações aos oncologistas, estas serão dadas genericamente aos médicos, que- rendo com isto incluir todos os médicos que seguem pacientes oncológicos e que nunca devem esquecer que a abordagem da sua patologia deve ser multifacetada.

 

O que fazer? Avaliar, aconselhar e referenciar.

 

A iniciativa Exercise Is Medicine (EIM), proposta pela ACSM, preconiza a avaliação da atividade física como um sinal vital e a inclusão do seu aconselhamento no âmbito do plano terapêutico para a prevenção, o tratamento e o controlo de doenças. Em primeiro lugar, é necessário que o médico avalie a prática de exercício físico. Os pacientes têm maior probabilidade de realizar exercício se este assunto for discutido com o médico uma vez que, ao fazê-lo, este passa a mensagem de que o exercício é importante durante e após o tratamento dos seus pacientes. Pelo contrário, se esta questão não for abordada, os pacientes interpretam este silêncio como uma validação para manter a inatividade física. De seguida, o médico deve aconselhar a prática de exercício físico, referenciando os pacientes para programas de exercício adequados. Mesmo nos pacientes fisicamente ativos por iniciativa própria, a referenciação é importante uma vez que o exercício supervisionado conduz a melhores resultados. Posteriormente, é importante que estes três passos sejam repetidos nas consultas subsequentes para reforçar a necessidade da prática de exercício e avaliar o aparecimento de efeitos laterais ou comorbilidades que possam afetar o exercício praticado.

 

Como fazer?

 

No que se refere à avaliação da prática de exercício, devem ser feitas duas questões (uma sobre exercício aeróbio e outra sobre exercício de resistência) que permitem comparar os níveis de atividade física praticados com aqueles que são recomendados:

    1. Na semana passada, quantos dias praticou exercício durante pelo menos 30 minutos, em que a respiração e o batimento cardíaco foram mais rápidos que o normal?
    2. Na semana passada, quantos dias praticou exercício para aumentar a força muscular (como levantamento de pesos)?

O médico faz, depois, uma terceira questão a si próprio: “Será seguro este paciente praticar exercício sem supervisão?” Se a resposta for sim, o médico poderá aconselhar exercícios estandardizados de atividade aeróbia moderada-intensa, 3x/semana, durante 30 minutos ou atividade de resistência 20-30 min 2x/semana (exemplo de formulário disponível online). Se o médico achar que a prática de exercício não supervisionada não é segura ou se for incapaz de responder à terceira questão, o paciente deverá ser referenciado a um profissional de saúde que possa proceder à avaliação e referenciação adequadas. Neste sentido, é importante clarificar que não é expectável que o médico forneça uma prescrição específica de exercícios (por exemplo, recomendações sobre uso de aparelhos para a prática de exercício). O seu papel é sim, crucial, no sentido de fazer perceber ao paciente que a prática de exercício é fundamental e no sentido de o encaminhar de forma adequada para que tal possa acontecer.

O paciente pode, então, ser referenciado a programas de exercício supervisionados por profissionais de saúde ou a programas de base comunitária ou individual, devendo esta seleção ser feita com base na complexidade da sua condição médica e da capacidade do paciente na sua gestão. Acresce ainda que, para tal, os médicos devem conhecer os programas de exercício com supervisão por profissionais de saúde ou de base comunitária que possam ser fonte de educação, suporte e supervisão ao exercício recomendado.

 

A realidade em Portugal: que dificuldades?

 

A prática de exercício pelos pacientes com e sobreviventes de cancro requer muito mais do que a atuação do médico. Requer a criação de leis, programas e iniciativas que facilitem o funcionamento de programas de exercício supervisionados por profissionais de saúde ou programas de base comunitária; requer a implementação de estudos científicos no sentido da melhoria contínua; requer que os profissionais envolvidos recebam formação adequada para as funções que desempenham e requer que os pacientes possam ter uma voz ativa no seu tratamento.

Portugal está consciente da necessidade da prática de exercício na população geral, o que pode ser confirmado pelo lançamento, em 2016, do “Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física” (PNPAF) e pela implementação da iniciativa EIM, também em 2016, e que culminou no primeiro simpósio EIM Portugal em 2017. No entanto, a prática de exercício especificamente dirigida aos pacientes com e sobreviventes de cancro atravessa ainda algumas dificuldades. Os médicos focam-se mais no tratamento e cura do cancro do que na abordagem das comorbilidades associadas, como a qualidade de vida e a funcionalidade – este é um dos aspetos a melhorar. Além disso, à exceção dos programas integrados em estudos, como é o caso do projeto “MAMA_MOVE”, promovido pela

Universidade da Beira Interior e que visou avaliar os efeitos do treino combinado na aptidão física e na qualidade de vida em sobreviventes de cancro da mama, existem muito poucos programas que possam dar resposta à referenciação para programas supervisionados por profissionais de saúde.

Quanto aos programas de base comunitária, apresenta-se, a título de exemplo, o projeto +desPORTO, que disponibiliza online (https:// acesportoocidental.org/pt/mais-desporto) a oferta de atividade física nas várias freguesias do concelho do Porto. Mais uma vez, este recurso é dirigido à população em geral e não especificamente à população oncológica além de apenas existir na zona do Porto. Portanto, antevêem-se algumas dificuldades aos progressos na prescrição de exercício físico aos doentes oncológicos em Portugal. Não obstante, este comentário pretende ser um alerta para que todos os médicos possam incluir o exercício físico como um tema a ser abordado com os pacientes com e sobreviventes de cancro.

Bibliografia

  1. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, Pinto BM, Schwartz AL, Morris S, et al. Exercise Is Medicine in Oncology: Engaging Clinicians to Help Patients Move Through Cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2019; (69):468-484.
  2. Sardinha LB. Exercise is Medicine em Portugal. Revista Factores de Risco. 2017; (44);118-120.